경계선 인격장애 환자 가족들을 위한 지침(이인수정신분석클리닉)

경계선 인격장애 환자 가족들을 위한 지침

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Multiple family group program at McLean Hospital By John G.Gunderson, M.D and Cynthia Berkowitz, M.D

PUBLISHED BY The New England Personality Disorder Association 

 

 

치료 목표는 천천히

 

1. 변화는 이루기 어렵고, 두려움이 동반됨을 기억하자. 엄청난 변화가 이루어졌다는 암시나, 또는 “당신은 할 수 있다”고 안심시키는 말은 신중해야 한다. 호전되는 것(progress)은 버림받는 두려움을 일으킨다. 

 

경계선 환자들의 가족들은 자기 자식들이 잘 기능하기 시작하면, 또는 좀더 책임을 지기 시작하자마자 위기에 처하게 되는 경우들을 끊임없이 이야기할 수 있다. 향상과 악화의 결합은 혼란스럽고 좌절스럽지만, 그럴만한 이유가 있다. 사람들이 호전될 때-일하기, 낮 치료 중단, 집안일 돕기, 자기 파괴적인 행동들 감소, 또는 혼자 살기 등의- 좀 더 독립적이 되어 간다. 그들을 지지해주고 염려해주고 보호해주던 주변 사람들이 자신들이 해줄 일이 끝났다고 생각하고 떠나가기 시작할 위험이 있는 것이다. 환자가 스스로 세상 속에서 헤쳐가도록 남겨진 채 정서적 및 경제적 도움을 주는 것도 곧 사라질 수 있다. 따라서, 그들은 버림받는 것에 대해 두려워진다. 두려움에 대한 반응이 바로 문제의 재발/악화이다. 그들이 의식적으로 재발하려고 결정한 것은 아닐 것이지만, 두려움과 불안은 그들이 이전의 대처 방법들을 사용하도록 몰고 갈 수 있다. 직장 결근, 자해, 자살 시도, 또는 한바탕의 과식, 구토, 음주 등은 주변 사람들 모두 그 사람이 고통 속에 있고 도움을 필요로 한다는 것을 알게 하는 징후(sign)가 될 수 있다. 그러한 재발들로 인하여 환자의 주변 사람들이 입원과 같은 보호 장치들을 통해 환자를 책임지게 된다. 일단 입원이 되면, 다른 사람들이 환자를 돌봐주는 동안에, 환자는 전혀 책임이 없는 가장 퇴행된 상태로 돌아가게 된다.

 

호전의 조짐이 보일 때, 가족들이 호전에 대해 지나치게 흥분하지 말고, 환자가 천천히 나아가도록 주의를 줌으로써 재발의 위험을 줄일 수 있다. 그래서, 병원의 숙련된 스텝들은 퇴원하는 경계선 환자에게 잘 적응할 거라는 확신감이 아니라, 환자가 앞으로 많은 어려운 문제들을 직면할 것을 안다고 말해 준다. 호전을 칭찬으로 인정해주는 것이 중요한 한편, 호전이 매우 어렵게 성취되는 것을 이해하고 있음을 전달하는 것이 필요하다. 호전은 환자가 정서적 어려움(emotional struggles)을 극복했다는 뜻이 아니다. 이는 “당신이 매우 호전되었다” 또는 “당신이 이런 변화를 하다니 매우 인상적이다” 등의 말을 피함으로써 가능하다. 그런 메시지는 당신 생각에 그들이 건강하고 이전의 문제들을 해결했다는 의미를 내포한다. “그것이 그렇게 어렵지 않다” 또는 “당신이 해낼 줄 알았다” 등의 안심시켜주기 말들도 간접적으로 그들의 힘든 노력들을(struggles) 축소시킨다. “호전된 것은 당신이 실제 노력한 것을 보여준다. 당신이 열심히 노력해왔다. 당신이 그것을 할 수 있어서 기쁘지만, 이것이 당신에게 너무 스트레스가 되지 않을까 걱정된다”와 같은 메시지들은 좀더 공감적이고 덜 위험할 수 있다.

 

2. 당신의 기대들을 낮춰라. 성취할 수 있는 현실적인 목표들을 세우자. 큰 문제들을 작은 단계들로 해결하자. 한번에 하나씩 작업하자.  “거대한”, 장기적인 목표들은 낙담과 실패로 이어진다.

 

경계선 환자가 지능, 의욕, 좋은 외모, 예술적 재능 등과 같은 많은 분명한 강점들이 있을 수 있지만, 그럼에도 불구하고 이러한 재능들을 사용하기 시작할 때, 심각한 정서적인 취약성들에 의해 불리해진다. 보통 경계선 환자와 가족들은 이러한 강점들을 근거로 포부를 갖는다. 환자나 가족은 대학으로 돌아가거나, 학교를 졸업하거나 경제적 독립을 준비하는 훈련 프로그램을 끝내도록 요구할 수 있다. 가족들은 환자가 자기 집을 갖고 좀 더 독립적으로 자립하기를 바랄 수 있다. 그러한 높은 기대가 부어질 때 경계선 환자는 한 번에 큰 한 발을 딛게 된다. 예를 들면, 최근에 입원을 겪었어도 대학에 돌아가겠다고 고집할 수 있다. 이러한 과대한 계획들은 당연히 감정 조절 장애, 흑백 논리적 사고, 혼자 있는 것을 견딜 수 없는 장애들을 고려하지 않는다. 첫 번째 장애(감정 조절 장애)는 예를 들어, 첫 시험에서 B를 받는 것이 불공평하다고 느껴진다면, 부적절한 분노 표출로 이어질 수 있고, 완전한 실패로 느껴진다면, 자기 파괴적 행동으로 이어질 수 있고, 또는 학교에서 성공하면 부모가 덜 관심을 가져줄 거라고 믿는다면, 심각한 불안으로 이어질 수 있다. 직업 영역에서 성공에 대한 최우선적인 주제는 독립의 위험, 즉 독립을 매우 원하지만 유기 불안에 대한 걱정이 가득해진다. 한 번에 지나치게 큰 일보 전진의 결과는 종종 진자 운동처럼, 반대 방향으로 급격한 움직임이 된다. 환자는 종종 퇴행 상태까지 악화되고 심지어 입원이 필요할 수 있다.

 

가족들을 위한 중요한 과제는 그들이나 환자가 목표들을 성취하기 위한 속도를 천천히 조절하는 것이다. 속도를 늦춤으로써, 앞에서 말한 진자의 극적인 이동을 막고, 실패를 자신감을 강타하는 쇼크로 경험하지 않게 방지할 수 있다. 기대를 낮추고, 단계마다 성취할 목표를 작게 세움으로서, 환자들과 가족들은 악화 없이 성공할 기회들을 더 많이 가질 수 있다. 목표들은 현실적이어야 한다. 예를 들어, 스트레스에 의해 우울해지고 자살 충동을 느낀 후에 학기 중간에 대학을 떠난 환자가 몇 달 후에 완전히 대학으로 되돌아가서 성공할 거라고 기대할 수 없다. 이런 경우 좀 더 현실적인 목표는 환자가 안정화를 하는 동안 한번에 한 강좌를 시도해보는 것이다. 항상 부모와 살아왔던 경계선 환자는 부모 집에서 곧바로 나와서 살 수 없을 것이다. 처음에는 환자가 사회복귀 훈련 시설로 옮기고, 그 다음에 감독받는 아파트로 가는 등 계획은 작은 단계들로 나눠질 수 있다. 환자는 이러한 세팅에서 일정부분 안정성을 성취한 후에만 혼자 사는 중요한 단계를 밟을 수 있다.

 

목표들은 작은 단계들로 나눠져야 할 뿐만 아니라 한 번에 한 가지를 다뤄야 한다. 예를 들면, 환자와 가족이 학교를 끝내는 것과 독립적으로 사는 것에 대해 목표를 가진다면, 한 번에 두 목표 중 한가지만 작업하는 것이 가장 현명하다.

 

 

 

가족 환경

 

3. 모든 일들을 침착하고 차분하게 유지하자. 감탄하는 것은 정상이지만, 좀 누그러뜨려 표현하자. 다툼도 정상이지만, 역시 좀 부드럽게 표현하자.

 

 

이 내용들은 가족 교육의 핵심 메시지다. 경계선 환자는 관계의 스트레스(즉, 거절, 비난, 의견 충돌)를 견디는 능력이 취약하기 때문에, 진정되고 침착한 집안 환경에서 도움을 얻을 수 있다. 경계선 환자가 얼마나 매일 감정적으로 분투하는지를 마음에 두고 있는 것이 중요하다. 그들의 내적인 경험들을 전달하는 것이 어려울 수 있지만, 우리는 그것을 3가지 장애로 요약하여 설명할 수 있다: 감정 조절 장애, 혼자 있기 어려움, 흑백 논리의 사고.

 

 

감정 조절 장애:

 

경계선 환자들은 매일, 하루 동안에도 극적으로 요동치는 감정, 특히 강렬한 감정들을 겪는다. 이러한 정서, 또는 감정들이 종종 세게 강타한다. 우리 모두 때때로 그러한 강렬한 감정들을 경험한 적이 있다. 예를 들면, 직장에서 당신의 실수가 큰 비용을 치르게 하거나 일을 난처하게 만들었음을 갑자기 알게 될 때, 당신은 아마도 심장이 두근거리는 느낌과 공포를 느낄 것이다. 경계선 환자는 그러한 강렬한 감정을 일상적으로 느낀다. 대부분의 사람들은 스스로에게 실수를 만회할 방법을 찾을 거라고 말하거나, 인간이니까 실수하는 거라고 상기하면서 그런 감정 경험들을 견디고 진정시킬 수 있다. 경계선 환자들은 스스로 진정시킬 수 있는 능력이 부족하다. 가족 갈등의 예를 들어볼 수 있다. 우리 모두 우리가 사랑하는 사람들에게 격렬한 분노를 느끼는 순간들이 있다. 우리는 보통 그런 상황에서, 가족들과 마음을 터놓고 대화할 계획을 만들거나, 일들이 사그라지게 놔두기로 결정함으로써 스스로를 진정시킨다. 경계선 환자들은 그러한 분노를 매우 강렬하게 다시 느끼게 되고, 대처 전략을 통해 스스로 진정시킬 수 없다. 결과적으로 부적절하게 적대감을 표출하거나 감정을 행동화(예: 음주 또는 자해)한다.

 

 

혼자 있기 어려움:

 

경계선 환자들은 전형적으로 어떤 이별에도, 예를 들면 가족 원이나 치료자의 휴가, 로맨스가 깨지거나 친구가 떠나는 등에 대하여 절망감을 느낀다. 우리 대부분이 가족, 치료자 또는 친구이 없을 때 그들을 그리워하겠지만, 경계선 환자들은 전형적으로 강렬한 공포를 느낀다. 환자는 스스로를 진정시키기 위해, 지금 여기에 없는 사람에 대한 이미지들을 생각해낼 수가 없다. 스스로에게 “그 사람은 정말 날 생각해줬고, 나를 도우러 다시 와 줄 거야”라고 말해줄 수가 없다. 환자의 기억이 환자에게 도움을 주지 못한다. 환자는 단지 다른 사람이 있는 동안에만 그에 의해 진정되고, 사랑 받는 느낌을 갖는다. 따라서, 다른 사람의 부재는 버림받은 것으로 경험된다. 환자는 심지어 해리라는 방어 기제를 사용함으로써 고통스러운 생각과 감정들을 의식 밖에 둘 수도 있다. 이는 신체와 분리된, 또는 실제 같지 않은 괴이하고 불안한 감정이 된다.

 

 

흑백 논리의 사고(이분법적 사고):

 

극단적인 감정과 함께 사고도 극단적이 된다. 경계선 환자들은 극단적인 의견을 갖는 경향이 있다. 타인들은 종종 완전히 좋거나 완전히 나쁘게 경험된다. 상대가 보살펴주고 지지적이면, 경계선 환자는 그들을 구세주, 특별한 능력을 갖은 사람으로 본다. 상대가 도움을 주지 못하고 의견이 다르거나 인정해주지 않으면, 경계선 환자는 그들을 악마나 무정한 사람으로 본다. 이것의 문제는 타인을 더 현실적으로 좋은 점과 나쁜 점이 함께 있는 것으로 볼 수 없다는 것이다.

 

경계선 환자들의 장애들을 살펴보았는데, 이는 경계선 환자들이 스트레스를 견디는 능력이 상당히 손상되어 있음을 상기해주고 있다. 그러므로, 가족들은 집의 분위기를 침착하고 차분하게 만듦으로써 환자들이 안정성을 얻도록 도울 수 있다. 이것은 위기가 일어날 때 강렬한 감정으로 반응하기 보다는 속도를 늦추고 심호흡하는 것이 더 낫다는 것을 의미한다. 이것은 경계선 환자들이 경험하는 압력을 낮추기 위해 목표들을 더 작게 세우는 것을 의미한다. 이것은 당신이 진정하고 차분한 태도일 때 의사소통하는 것을 의미한다. 이것은 실망과 의견 충돌에 대한 논의를 피하기 위해 덮개 밑으로 치워버리는 것을 의미하는 것이 아니다. 이것은 갈등이 침착하게 표현되지만 비난 없이 솔직한 태도여야 함을 의미한다. 다음의 지침들은 이런 식으로 의사소통하기 위한 방법들을 제공한다.

 

 

4. 가능한 가족 일상(family routine)을 유지하자. 가족과 친구들과 만남을 유지하자. 삶에는 문제들 말고도 다른 것도 있기 때문에, 좋은 시간들을 포기하지 말라.

 

종종, 가족원이 심각한 정신 질환을 가질 때, 결과적으로 가족 모두가 고립될 수 있다. 문제들을 다루는 데 상당한 시간과 노력이 들 수 있다. 사람들은 종종 낙인 되고 수치스럽게 느껴지는 문제들을 숨기기 위해 친구들로부터 멀어진다. 이러한 고립은 오직 분노와 긴장만 가져올 수 있다. 모두가 친구들, 속한 단체들, 직업들이 편안하고 긴장이 없기를 원한다. 좋은 시간을 갖기로 함으로써, 모두들 진정하고 개선될 거라는 기대를 갖고 삶의 문제들을 접근한다. 가족 환경은 자연적으로 더 진정될 것이다. 그래서 환자는 스스로를 위해서뿐만 아니라 전체 가족을 위해서 좋은 시간을 가져야 한다.

 

5. 얘기할 시간을 찾아라. 가벼운, 또는 감정과 관련 없는 주제들로 대화하는 것이 도움이 된다. 필요하다면, 일부러 이런 대화를 위한 시간을 계획해라.

 

가족 원들이 서로 갈등하게 될 때, 또는 심각한 정서적 문제들을 관리하는 것이 부담될 때, 너무나 자주, 가족들은 병이 아닌 다른 주제들에 대해 이야기하는 시간을 내는 것을 잊게 된다. 그러한 대화들은 여러 이유들 때문에 중요하다. 경계선 환자들은 종종 자신의 모든 시간과 에너지를 매주 다양한 치료를 받으러 가고, 낮 치료 등에 참석하는데 바친다. 결과적으로 환자는 자신이 가진 다양한 재능들과 관심들을 탐색하고 활용할 수 있는 기회들을 놓치게 된다. 환자의 자기 지각은 전형적으로 약한데, 이렇게 문제에만 초점하고, 자신이 아픈 것에만 몰두하게 되면 자기 지각이 더 약화될 수 있다. 가족 원들이 시간을 내서 병과 무관한 주제들에 대해 이야기할 때, 환자의 더 건강한 측면들과 새로운 관심들에 대한 발전을 격려하고 인정해준다. 그러한 대화들은 또한 유머와 주의 분산을 가져옴으로써 가족 원들간의 긴장을 가볍게 해준다. 따라서, 그들은 환자가 위의 3번을 따르도록 돕는다.

 

어떤 가족들은 이런 식으로 대화해 본적이 전혀 없고, 그렇게 하는 것이 처음에는 어색하고 불편해 보일 수 있다. 그러한 대화를 할 기회가 없는 이유는 수백 가지가 있을 수 있다. 가족들이 시간을 만들 필요가 있다. 시간은 미리 계획될 수 있고, 냉장고 문에 붙여 놓을 수 있다. 예를 들면, 모두가 일 주일에 몇 번 함께 저녁을 먹기로 약속을 한다. 이때 문제나 갈등에 대해서 대화하지 않기로 약속한다. 결국, 대화는 습관될 수 있고, 계획은 더 이상 필요하지 않게 된다.

 

 

위기 관리

 

주의를 기울이되 침착성을 유지해라

 

6. 비난과 비판 앞에서 방어적이 되지 말라. 억울하더라도 가능한 말하지 말고 싸우지 말라. 스스로 상처받게 두자. 비난 속에 진실이 있다면 인정해라.

 

서로 사랑하는 사람들이 서로에게 화나게 될 때, 분노가 치밀 때 심각한 모욕들을 퍼부을 수 있다. 이것은 특별히 경계선 환자들에게 사실인데, 왜냐하면 이들은 상당히 분노를 느끼는 경향이 있기 때문이다. 억울한 비판에 대한 자연스러운 반응은 스스로를 방어하는 것이다. 그러나, 그런 상황에서 자기 방어를 시도해본 사람들은 알겠지만, 자기 방어는 소용이 없다. 분노에 치민 사람은 차분하고 합리적인 방식의 대안적인 관점을 생각해낼 수 없다. 자기 방어의 시도는 오로지 불을 지필 뿐이다. 본질적으로, 방어하기란 당신이 환자의 분노가 부당하다고 생각함을 시사하고, 이러한 메시지는 더 큰 격노를 가져온다. 격노를 말로 표현하는 사람이 자기나 타인에게 신체적 위험을 위협하지 않는 점을 고려한다면, 논쟁 없이 그냥 들어주는 것이 제일 현명하다.

 

환자가 가장 원하는 것은 들어주는 것이다. 물론, 반박 없이 경청하는 것은 상처 받는 것을 의미한다. 왜냐하면 사랑하는 사람이 당신 때문에 매우 잘못되었다고 느낄 수 있다는 것을 인정하는 것이 매우 고통스럽기 때문이다. 때로는 그러한 비난들이 너무나 노골적으로 잘못되었고 부당해 보이기 때문에 상처를 준다. 다른 경우에는, 약간의 진실이 포함되기 때문에 그런 비난들이 아플 수 있다. 만약 당신이 듣기에 조금이라도 진실이 있다고 느낀다면, “내 생각에 당신이 무언가를 찾은 것 같다. 내가 당신을 아프게 한 것을 이해되고 미안하다”와 같은 말로 인정하라.

 

그러한 분노는 경계선 환자들이 갖는 문제의 부분임을 기억하라. 환자는 아마도 매우 공격적인 천성을 갖고 태어났을 수 있다. 분노는 급격히 뒤집히는 감정의 한 면을 나타내는 것일 수 있다(흑백 논리 사고에 대한 설명을 보시오). 이러한 점들을 명심하는 것이 그들의 분노를 개인적으로 받아들이는 것을 피하도록 돕는다.

 

 

7. 자기 파괴적인 행동들이나 위협들은 주의가 필요하다. 무시하지 말라. 너무 놀라지도 말라. 알게 된 것이 잘된 것이다. 이것에 대해 비밀로 두지 말라. 당신 가족들과 솔직하게 터놓고 이야기하고 치료자도 분명하게 알게 하라.

 

경계선 환자와 가족들은 다가오는 문제들을 다양한 방식으로 볼 수 있다. 자기 파괴적인 위협이나 암시들은 여러 가지 도발하는 행동들을 포함할 수 있다. 환자는 자기를 죽이고 싶다고 말할 수 있다. 환자는 점차 고립될 수도 있다.  또는 자기를 살짝 상처 낼 수도 있다. 어떤 부모들은 자기 딸이 괴로울 때마다 머리를 자르고 밝게 염색하는 것을 알아차리게 된다. 더 흔하게, 분명하게 나타나는 증거는 먹지 않거나 무모한 행동들이다. 때로는 그 증거가 직설적이다(예를 들면 부모 앞에서 자살 시늉). 문제는 이별이나 휴가가 생길 때 일어날 것으로 예상된다.

 

가족들은 문제가 일어날 징후를 볼 때, 그것을 언급하기를 주저할 수 있다. 때로는 경계선 환자는 가족에게 상관하지 말라고 고집할 것이다. 환자는 사생활에 대한 권리를 호소할 수도 있다. 다른 경우에는 문제에 대한 논의가 어려울 수 있기 때문에, 가족들이 문제에 대해 직접 언급하기를 몹시 두려워한다. 환자에게 문제에 대한 생각들을 주입함으로써 문제가 아닐 수 있는 상황에서 문제를 일으킬까 봐 두려워할 수 있다. 사실, 가족들은 자기 자식을 잘 알고 있고, 경험으로 문제에 대한 경고 징후를 알기 때문에, 문제 상황들에서 딸이 안전할지에 대해 걱정한다. 문제들은 질문을 하기 때문에 생기는 것이 아니다. 도발적인 행동들과 촉발 인자들을 미리 설명함으로써, 가족들은 더 심한 문제를 피하도록 도울 수 있다. 경계선 환자는 종종 자기 감정을 말하기 어려워하고, 대신에 파괴적인 방식으로 행동화하는 경향이 있다. 그러므로, 자식에게 질문하거나 치료자에게 말함으로써 문제를 터놓고 말하는 것이 환자가 행동 대신에 말로 감정을 다루도록 돕는다.

 

환자가 어른일 경우에 사생활은 물론 중요한 문제이다. 그러나, 임박한 위험 상황에서 더 중요한 가치는 안전이다. 환자에 대한 걱정에 대하여 당신이 환자의 치료자에게 전화할지, 또는 구급차에 전화할지에 대해 결정하는 것이 어려울 때, 사생활에 대한 염려보다는 안전에 대한 걱정에 더 큰 가치를 두어야 한다. 대부분의 사람들은 안전이 먼저라는 것을 동의할 것이다. 사생활을 보호하기 위해 미온적으로 반응하는 유혹이 있을 수 있다. 동시에, 환자에게 위험한 행동을 강화하는 방식으로 과잉 반응하는 유혹이 있을 수 있다. 어떤 경계선인 젊은 여성은 정신 병원으로 가는 구급차 안에서 엄마에게 신나게 말한다, “구급차에 처음 타봐!” 가족들은 개개의 상황에 따라 판단을 적용해야 한다. 치료자들은 위기를 예측하고 개개의 가족들의 필요에 맞는 계획들을 수립하는 것을 도울 수 있다.

 

8. 경청하기

사람들은 누군가가 자기의 부정적인 감정들을 들어주는 것이 필요하다. “그것은 그렇지 않아”라고 말하지 마라. 그 감정들을 없애려고 하지 말아라. 말을 이용해서 두려움, 외로움, 부적절감, 분노 또는 필요 등을 표현하게 하는 것이 좋은 것이다. 감정을 행동이 아니라 말로 표현하는 것이 더 좋다.

 

감정을 터놓고 표현했을 때, 가족들은 것을 듣기 힘들 수 있다. 딸이, 부모에게 자기를 버린 것 같고 사랑하지 않는 것 같다고 말할 수 있다. 부모는 자녀에게 절망의 궁지에 몰렸다고 말할지도 모른다. 들어주기는 감정적인 사람을 진정하게 도울 수 있는 가장 좋은 방법이다. 사람들은 경청되는 것을 감사하고, 자기 감정을 제대로 인식하게 된다. 들어 주는 것은 동의하라는 뜻이 아니다. 경청하는 방법을 살펴보자. 한 가지 방법은 관심과 흥미를 갖는 모습으로 침묵을 지키는 것이다. 당신이 흥미로워 한다는 것을 전달하기 위해 몇 가지 질문을 할 수 있다. 예를 들면, “얼마나 오랫동안 이런 식으로 느꼈었니?” 또는 “무엇이 그런 감정을 촉발했니?” 라고 물을 수 있다. 이러한 표시와 질문들은 흥미를 암시하지만 동의를 뜻하지 않음을 주목해라. 경청의 또 다른 방법은 당신이 들었다고 생각하는 것을 말로 표현하는 것이다. 이러한 표현들로 당신이 상대가 말하는 것을 실제로 듣고 있음을 드러낸다. 예를 들어, 자녀가 당신에게 당신이 자신을 사랑하지 않는 것 같다고 느낀다고 말한다면, 당신은 설사 어떻게 그런 터무니없는 생각을 할까 생각할지라도, “너는 내가 널 사랑하지 않는 것처럼 느끼니?!?’라고 말할 수 있다. 자녀가 부모에게 부모가 자신을 불공평하게 대했다고 느낀다고 말할 때, 부모는 “네가 속은 것 같은 느낌이구나?” 로 반응할 수 있다. 다시 한번 주목할 것은 이러한 공감적인 말들은 동의를 뜻하는 것이 아니다.

 

자녀의 감정이나 자녀가 가정적으로 말한 것 같고 성급하게 가족들과 논쟁하지 말아라. 앞에서 언급했듯이, 그러한 논쟁은 들어주기를 바라는 자녀에게 쓸모 없고 좌절스러울 수 있다. 당신이 생각하기에 현실적인 근거가 없는 감정을 인정해주는 것이 어려울 수 있을 때조차도, 그렇게 표현하면 보상을 받게 됨을 기억하자. 아무리 그 감정들이 왜곡된 근거에 의할지라도 자기 감정을 말로 표현하는 것은 경계선 환자들에게 도움이 된다. 환자들이 자기 감정을 언어로 표현할 때 보상된다는 것을 알게 되면, 감정을 파괴적인 방법으로 행동화하는 것이 줄어들 것이다.

 

 

문제에 대하여 말하기

 

협조와 일관성

 

9. 가족 구성원의 문제들을 해결할 때, 항상:

 

그들이 필요한 것을 할 수 있게 당신이 돕기를 원하는지를 물어라.

 

가족들 간에 숨김없는 논의를 통하여 문제들을 가장 잘 따져볼 수 있다. 모두가 논의에 참여해야 한다. 사람들은 참여를 요청 받을 때, 그리고 해결책에 대한 그들의 관점이 존중될 때, 자기 역할을 최대로 하게 되는 것 같다.

 

각각의 가족 원들에게 계획한 해결책에 필요한 단계들을 할 수 있다고 느끼는지 아닌지를 물어보는 것은 중요하다. 물어봄으로써, 그 과제가 상대에게 얼마나 어려울지 알고 있음을 보여준다. 이는 변화가 어렵다는 것을 알아주는 것과 관련된다.

 

당신은 아마도 다른 가족 원에게 개입해서 도와주고 싶은 강한 충동을 느낄 수도 있다. 당신의 도움은 감사 받을 수도 있고, 아니면 원하지 않은 간섭이 될 수도 있다. 개입하기 전에 당신의 도움이 필요한지 물어봄으로써, 당신의 지원에 대하여 덜 분개한다.

                                                                      

 

10. 가족 구성원들은 서로 협력하여 행동할 필요가 있다. 부모의 비일관성은 심각한 가족 갈등들에 연료를 붓는다. 모두가 지킬 수 있는 전략들을 개발해라.

 

가족 원들은 경계선 환자의 문제 행동을 어떻게 다룰 것인지에 대하여 매우 대조적인 관점을 가질 수 있다. 가족들이 각자의 생각에 따라 행동할 때, 서로의 노력의 효과를 무효로 만든다. 그 전형정적인 결과는 문제를 극복하는 데 있어서 진전이 부족해질 뿐만 아니라 가족들 간에 긴장과 분노가 증가하는 것이다.

 

다음의 예는 이러한 점을 묘사한다. 딸이 자주 경제적인 구제를 요청하려고 집에 전화한다. 딸은 신용 카드의 빚이 크게 불었다. 딸은 새 옷을 원한다. 월세를 지불할 돈을 충분히 저축할 수 없었다. 끊임없이 자금을 필요로 하면서도 직업을 유지하거나 예산에 맞게 사는 등의 경제적인 책임을 질 수 없다. 아버지는 자금을 대주기를 거부하고, 각각의 요청에 대해 딸이 자기 문제를 해결하기 위해 스스로 책임질 것을 주장하는, 뻣뻣한 태도를 보인다. 반면에, 엄마는 각각의 요청에 쉽게 약해지고 딸이 원하는 돈을 준다. 엄마는 경제적으로 도와주는 것이 딸의 정서적인 스트레스를 편안하게 해주는 방법이라고 느낀다. 아빠는 한계를 설정하려는 자기 노력을 엄마가 무효화한다고 화내는 한편, 엄마는 아빠가 지나치게 가혹하고, 딸이 악화되게 만든다고 비난한다. 당연히 딸의 행동은 지속된다. 왜냐하면, 경제적 문제를 해결하기 위하여 양쪽 부모가 모두 지킬 수 있는 합의된 계획이 없기 때문이다. 어느 정도 의사소통 할 때, 적절한 정도의 경제적인 지원 제공하는 계획을 만들 수 있다. 그것은 엄마가 보기에 너무 가혹하지 않고, 아빠가 보기에는 지나치게 너그럽다고 생각되지 않는 정도의 계획을 만들 수 있다. 부모 모두가 그 계획을 고수할 때에야 딸도 그 계획을 따를 것이다.

 

형제 자매들도 이러한 가족간 갈등에 연루될 수 있고, 각자가 문제를 다루는 노력들을 방해할 수 있다. 이러한 상황에서, 가족 원들은 문제에 대한 대조적인 관점들에 대하여 더 솔직하게 터놓고 소통하고 각자의 관점들을 듣고서 모두가 따를 수 있는 계획을 만들어야 한다.

 

 

11. 만약 약물 치료나 치료자의 개입들에 대해 걱정된다면, 가족 원과 그의 치료자/의사/치료 팀 모두가 꼭알도록 하라. 당신이 재정적 책임이 있다면, 당신이 그런 걱정들을 치료자, 또는 의사에게 말할 권리가 있다.

 

가족들은 사랑하는 사람의 약물 치료의 유용성에 대하여 다양한 걱정들을 가질 수 있다. 정신과 의사가 환자가 경험하는 부작용을 알고 있는지 궁금할 수 있다. 환자가 얼마나 진정 또는 비만해지고 있는지 보고 있을까? 의사가 지나치게 많은 약을 처방해서 환자가 위험에 처해지고 있나? 가족들과 친구들은 의사나 치료자가 환자가 어느 정도로 약을 잘 안 먹는지 또는 약물 남용의 과거력을 알고 있는지 여부에 대해 궁금할 수 있다.

 

가족들은 그런 걱정이 들 때, 종종 방해하지 말아야 할 것 같은 느낌이 들거나, 환자로부터 간섭하지 말라는 말을 듣는다. 가족들은 재정적 지원이나 정서적 지지를 제공해주고, 또는 자기 집을 공유해주는 등 환자의 삶에 있어서 주요한 지지적 역할을 한다면, 그들이 그 환자를 위해 치료 계획에 참여하는 노력을 해야 한다고 생각한다. 가족들은 걱정을 설명하기 위해 의사나 치료자를 직접 만남으로써 그 역할을 할 수 있다. 치료자들은 동의 없이 18세 이상의 환자들에 대한 정보를 노출할 수 없지만, 환자와 가까운 가족과 친구들에게 보고를 들을 수 있고, 환자 상태를 알 수 있다. 때로는 환자의 동의 하에 가족 원들이나 친구들과 함께 작업하기도 한다.

 

 

한계 설정

 

직접적이지만 조심스럽게

 

12. 당신이 허용하는 한계들을 말함으로써 한계를 정하라. 당신의 기대들을 분명하고, 단순한 언어로 알려라.

 

기대들은 분명한 방식으로 제시되어야 한다. 너무 자주, 환자들은 가족 원들이 자신의 기대들을 자동적으로 알아야 한다고 가정한다. 그러한 가정들을 포기하는 것이 종종 도움이 된다.

 

기대를 표현하는 가장 좋은 방법은 어떠한 위협도 연관시키지 않는 것이다. 예를 들면, “나는 너가 적어도 이틀에 한번은 샤워를 했으면 좋겠다”. 그런 식으로 표현할 때, 문장은 상대에게 기대를 이행해야 하는 책임을 얹는다. 종종, 이러한 상황들에서, 가족 원들은 위협을 덧붙여서 기대를 강화하고 싶은 유혹을 느낀다.  그런 유혹이 너무 강할 때, “만약에 네가 적어도 이틀에 한 번씩 샤워를 안한다면, 이 집에서 나가라고 할거다”와 같이 말한다. 그런 문장의 첫 번째 문제는 그 말을 한 사람이 책임을 져야 한다. 이것은 “네가 책임을 져야 한다”라는 메시지와 반대로, “너”가 책임을 이행하지 않는다면 “내”가 행동을 취할 거라고 말하는 것이다. 그 문장의 두 번째 문제는 그 말을 한 사람이 그 위협을 정말 실행할 의도가 없을 수 있다. 위협은 적대감을 공허하게 표현하는 것이 된다. 물론, 가족원들이 그것을 행하게 하려는 진짜 의도를 갖고 최후통첩하고 싶은 충동을 느끼는 것일 수 있다. 이런 상황은 나중에 다룰 것이다.

 

13. 자기 행동의 정상적인 결과들로부터 환자를 보호하지 말라. 그들이 현실을 배우도록 하라. 몇 개의 장벽에 부딪치는 것은 일반적으로 필요하다.

 

경계선 환자들은 위험하고, 해로우며, 대가가 큰 행동들에 관여할 수 있다. 그 개인과 가족이 짊어질 정서적/재정적 대가는 엄청나게 클 수 있다. 그럼에도 불구하고, 가족들은 때때로 어떻게든 환자의 소망에 따라주고, 손상을 원상태로 돌리거나, 모두가 창피해지지 않도록 보호하려고 할 수 있다. 이러한 보호 노력의 결과들은 복잡하다. 다른 무엇보다도 더, 문제 행동은 대가를 지불하지 않았기 때문에 또는 그 개인이 어떤 종류의 보상을 받았기 때문에, 계속 지속될 가능성이 높다. 둘째, 가족들은 보호하는 노력 중에 고결함, 돈, 좋은 의도가 희생된 것이 억울하기 때문에, 격분하게 될 가능성이 높다. 이런 경우에, 보호 장치들이 긴장을 막기를 기대했음에도 불구하고, 집 안의 긴장은 서서히 증가한다. 반면에, 부정적인 관심일지라도, 분노에 의해 환자는 관심의 초점이 되기 때문에, 분노가 어느 수준에서는 환자에게 보상적일 수 있다. 셋째, 환자는 이러한 행동들을 가족 밖에서 보이기 시작할 수 있고, 가족 안에서 마주한 것보다 실제 세상에서 더 큰 손해와 상실을 당면한다. 그래서, 보호의 노력은 환자를 실제 세상에 대한 준비 없이 남기게 된다. 다음의 몇 가지 예들이 이 점을 묘사하고 있다.

 

예1. 딸이 엄마 앞에서 한 주먹의 약을 입에 털어 넣는다. 엄마는 딸 입 속에 손을 넣고 약들을 꺼낸다. 이런 식으로 약물 손상을 막는 것은 합리적일 수 있다. 그런 다음 엄마는 딸이 자살하려고 하고 자해할 위험이 있는 것을 보았기 때문에 앰뷸런스를 부를 생각을 한다. 그러나, 이 선택이 아주 나쁜 결과들을 가질 수도 있다. 딸과 가족은 집 앞에 앰뷸런스를 부르는 것에 대해 창피할 수 있다. 딸은 병원에 가고 싶지 않고, 엄마가 앰뷸런스를 부른다면 분노에 휩싸여서 통제를 상실할 수 있다. 엄마는 이런 상황에서 딸의 노여움을 피하고 이웃에서의 가족 이미지를 보호하기 위해 앰뷸런스를 부르지 않고 싶은 유혹이 강해질 수 있다. 엄마는 딸이 사실 즉각적인 위험에 있지 않았다고 굳게 믿으면서 자기 결정을 합리화할지도 모른다. 이 선택의 일차적인 문제는 딸이 자살을 시도했고 아직도 자살할 가능성이 있는 상황에서 딸이 필요한 도움을 충분히 얻지 못하게 막고 있다는 것이다. 전문 의료인이 딸이 자해 위험이 있는지 여부를 결정할 필요가 있다. 딸의 극적인 제스쳐가 충분한 주목을 받지 못한다면, 딸은 악화될 가능성이 높다. 딸이 악화됨에 따라, 더 극적인 제스쳐를 취하고 더 큰 신체적 상해를 직면할 수 있다. 게다가, 앰뷸런스를 환자의 분노가 촉발되는 것에 대한 두려움 때문에 부르지 못한다면, 딸은 자신이 분노할거라는 위협으로 상대를 통제할 수 있다는 메시지를 받을 수 있다.

 

예2. 25살의 여인이 가족과 살면서 가족원의 돈을 훔친다. 가족원은 그녀에게 크게 화내고, 때로는 집을 나가라고 할거라고 위협하지만, 한번도 실제 행동을 취한적이 없다. 그녀가 돈을 빌려주라고 청하면, 가족들은 그녀가 결코 빌린 것을 갚지 않을 것라는 사실에도 불구하고 빌려준다. 가족들은 만약 자신들이 돈을 빌려주지 않으면, 그녀가 가족 외의 사람들 돈을 훔칠 수 있고, 그래서 법적인 문제로 이어지고, 모두가 창피해질까봐 두려워한다. 이런 경우, 가족은 딸에게 훔치고 처벌을 모면할 수 있다고 가르치는 것이 된다. 그녀는 본질적으로 가족들을 협박해서 돈을 갈취하는 것이다. 가족들은 두려워하며 살기 때문에 그녀가 원하는 것을 준다. 딸의 행동에 대한 한계를 세우지 않는 한 이러한 행동은 지속될 가능성이 높다. 가족들은 딸이 집을 나갈 것을 요구하거나, 또는 돈을 그만 빌려줌으로써 딸을 보호하는 것을 그만둘 수 있다. 딸이 가족 외 사람의 돈을 훔쳐서 법적인 문제를 겪게 된다면, 이것이 현실에 대한 중요한 교훈이 된다. 법적인 결과들이 딸을 변하도록 영향을 미칠 수 있고, 결과적으로 가족 밖에서 더 잘 기능하게 할 수 있다.

 

예3. 20세 여성은 최근에 여러 번의 정신과 입원 경력이 있고, 어떤 직장도 견딜 수 없어 왔다. 이 여성은 풀 타임으로 대학에 돌아가고 싶다고 결정하고 부모에게 수업료를 도와달라고 요청하였다. 부모는 딸이 대부분의 시간을 침대에서 보내는 것을 봤기 때문에 그녀가 학기 내내 학교에서 지내고 과정들을 패스할 지에 대해 회의적이다. 수업료는 부모들에게 재정적으로 상당한 부담이다. 그럼에도 불구하고, 부모는 딸이 행동하는 것처럼 기능 장애가 있다고 믿고 싶지 않고, 자신들이 그렇게 해주지 않으면 딸이 분노할거라는 것을 알기 때문에 딸의 계획을 지지해주기로 동의한다. 그들은 “넌 할 수 있어”라는 위험한 메시지를 전한 것이다. 게다가, 부모님은 딸에게 분노의 표출로 부모의 선택을 조정할 수 있다는 것을 보여줘 왔다. 좀 더 현실적인 계획은 딸이 한 번에 한 과정만 들으면서 그것을 할 수 있는지 증명하는 것이다. 딸이 감정적인 문제에도 불구하고, 그 정도의 책임을 유지할 수 있는 능력을 보인 후에 풀타임으로 학교에 돌아가는 것이다. 이런 계획에서는 그녀가 최근의 낮은 기능에 의한 자연스러운 결과를 직시하고 있다. 그 계획은 딸이 원하는 특권을 얻기 위해서 책임을 다할 것을 요청한다.

 

각 예들은 현명하지 못한 선택을 하거나, 노골적으로 위험한 행동에 관여될 때 보호하는 것의 위험성들을 묘사하고 있다. 이러한 선택들과 행동들에 대해 한계를 설정함으로써, 가족들은 환자가 좀더 책임을 지도록 동기화할 수 있고, 그들 사이의 적절한 한계를 가질 수 있다. 한계를 설정하는 선택은 종종 가족들이 만들기에는 아주 어려운 결정이 된다. 그것은 사랑하는 가족이 좌절과 분노로 분투하는 것을 바라봐야 하기 때문이다. 부모들은 그들 책임이 자녀들을 이러한 감정으로부터 보호하는 것이 아니라 모든 사람이 해야 하는 것처럼 자기 감정을 감당하며 살도록 가르치는 데 있음을 기억하는 것이 중요하다.

 

14. 짜증, 위협, 때리기와 침뱉기 등의 도를 넘는 행동들을 참아주지 말라. 자리를 떠났다가 나중에 돌아와서 그 문제에 대해 논의하라.

 

노골적인 짜증은 참아줄 수 없다. 그런 행동들에 대한 한계를 설정하는 방법들은 다양하다. 약하게는 짜증에 관심으로 보상 주는 것을 피하기 위해서 그 방을 나가는 것일 수 있다. 좀 더 적극적인 방법은 앰뷸런스를 부르는 것이다. 많은 가족들이 후자의 방법을 취하기를 두려워한다. 왜냐하면 자기 집 앞에서 앰뷸런스를 부르기를 원하지 않거나, 짜증 부리는 사람의 분노를 더 자극하기를 원하지 않기 때문이다. 그런 감정들로 고통스러울 때, 반대 문제들을 고려해야 한다. 누군가가 폭력적이고 통제 밖에 있을 때 안전이 염려될 수 있다. 대부분의 사람들은 안전이 사생활보다 우선되어야 한다고 동의한다. 게다가, 통제 상실 행동에 대하여 적절한 의학적 관심을 간과함으로써, 그것에 대해 듣지 못할 수 있다. 이것은 단지 더 심한 악화로 이어진다. 행동화는 도움을 구하는 외침이다. 만약 도움을 구하는 외침이 들려지지 않는다면, 그것은 더 커질 뿐이다.

 

15. 위협과 최후 통첩을 사용하는 것은 조심해야 한다. 그것은 최후의 수단이다. 위협과 최후 통첩을 상대를 변화시키는 수단으로 사용하지 말라. 당신이 정말 이행할 수 있고, 이행하려고 할 때만 사용해라. 전문가들을 포함해서 다른 사람들이 당신이 언제 그것을 사용할지 결정하도록 돕게 하라.

 

가족이 더 이상 환자의 행동을 견딜 수 없을 때, 최후통첩을 하는 시점에 이를 수 있다. 이것은 만약 상대가 협조하지 않는다면, 행동을 취하기 하기 위해 위협하는 것을 의미한다. 예를 들면, 딸이 샤워하지 않거나 여러 날 침대 밖으로 나오지 않을 때, 몹시 화난 부모는 딸이 변하지 않는다면, 집에서 나가야 한다고 말하고 싶을 수 있다. 부모는 그 위협이 딸을 변하도록 밀어 부치기를 바랄 수 있다. 동시에, 부모는 그 위협에 대해 심각하지 않을 수 있다. 딸이 계속 협조하지 않는다면, 부모는 후퇴할 수 있고, 이는 그 위협이 공허한 말뿐임을 증명하게 된다. 이런 식으로 최후 통첩이 사용될 때, 그것들은 소용없고, 약간의 적대감만 만들 뿐이다. 그래서, 사람들은 정말 그것을 실행할 의도가 있을 때만 최후 통첩을 줘야 한다. 최후통첩이 진지 하려면, 환자의 행동을 더 이상 감수할 수 없다고 느끼는 지점에서 최후 통첩해야 한다.

 

번역제공:이인수 정신분석클리닉 임상 심리실